Bulletin d'inscription Gourdathlon 2026

GOURDATHLON

 Raid Nature Multi sports en Duo

 Le Dimanche 28 juin 2026

 BULLETIN d’ ENGAGEMENT 

Une fiche d’inscription par embarcation 

Equipier 1 Nom : . . . . . . . . . . . . Prénom. . . . . . . . . . Sexe F   M. .

 Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de Naissance ../.. /…. 

Licence FFtri N° :…………………………….Ou Certificat Médical Attestation sur l’honneur de Nage Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Equipier 2 Nom : . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . Sexe F M. . Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de Naissance ../.. /…. Licence FFtri N° :……………………….Ou Certificat Médical Attestation sur l’honneur de Nage Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Tarif : 28€ par personnes +5€ licence open compétition pour les non licenciés

Document à envoyer impérativement avec le bulletin à l’adresse suivante : 

CKSMG Mairie 1 route de Lyon e 01800 ST Maurice de Gourdans

- le règlement par chèque ou CB sur le site internet

- pour les licenciés : une photocopie de la licence FFTri 

- pour les non licenciés : copie du certificat médical de non-contre-indication du sport en compétition ou de trail multi sports

Une attestation sur l’honneur de nage (50 mètres)

-J'autorise la diffusion sur le site de l'association (www.locationcanoeain.fr) sur les réseaux sociaux :Facebook ,X, Instagram des photographies prises dans le cadre du Gourdathlon Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom.

LE :                         A                                                       Signature