Bulletin d'inscription Gourdatrail

                                                            GOURDATRAIL

                                         Trail de la Confluence Ain -Rhône

                                                  Le Dimanche 28 juin 2026 

     BULLETIN d’ ENGAGEMENT  

                                             Fiche d’inscription 

Nom : . . . . . . . . . . . . Prénom. . . . . . . . . . Sexe F M. . 

Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de Naissance ../.. /….

 Licence FFA N° :…………………………….Ou Certificat Médical 

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Tarif : 18€ par personnes +5€ licence open compétition pour les non licenciés Document à envoyer impérativement avec le bulletin à l’adresse suivante :

 CKSMG  Marie 1 route de Lyon  01800 ST Maurice de Gourdans 

- le règlement par chèque ou CB sur le site internet 

- pour les licenciés : une photocopie de la licence FFA ou FFTri 

- pour les non licenciés : copie du certificat médical de non-contre-indication du sport en compétition ou de trail  

 -J'autorise la diffusion sur le site de l'association (www.locationcanoeain.fr) sur les réseaux sociaux :Facebook ,X, Instagram des photographies prises dans le cadre du Gourdathlon Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom. 

LE :                                             A                                                       Signature