Fiche d'inscription petit Gourdathlon 2026

PETIT GOURDATHLON

Raid Nature Multi sports en Duo

Le Dimanche 28 JUIN 2026

BULLETIN d’ ENGAGEMENT

Une fiche d’inscription par embarcation

Equipier 1 Nom : . . . . . . . . . . . . Prénom. . . . . . . . . . Sexe F M. .

Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de Naissance ../.. /….

Licence FFtri N° :…………………………….Ou Certificat Médical

Attestation sur l’honneur de Nage

Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . C.P. : . . . . . . . . . . Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Téléphone : . . . . . . . . . . . . . . . . . . Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Equipier 2 Nom : . . . . . . . . . . . . Prénom . . . . . . . . . Sexe F M. .

Club : . . . . . . . . . . . . . . . . . .Date de Naissance ../.. /….

Licence FFtri N° :…………………………….Ou Certificat Médical

Attestation sur l’honneur de Nage

Tarif : 22€ par personnes +5€ licence open compétition pour les non licenciés

Document à envoyer impérativement avec le bulletin à l’adresse suivante :

CKSMG Mairie 1 route de Lyon 01800 ST Maurice de Gourdans

- le règlement par chèque ou CB sur le site internet

- pour les licenciés : une photocopie de la licence FFTri

- pour les non licenciés : copie du certificat médical de non-contre-indication du sport en compétition ou de trail multi sports

Une attestation sur l’honneur de nage (50 mètres)

-J'autorise la diffusion sur le site de l'association (www.locationcanoeain.fr) sur les réseaux sociaux :Facebook ,X, Instagram des photographies prises dans le cadre du Gourdathlon Conformément aux dispositions relatives au droit à l’image et au droit au nom.

LE : A Signature

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